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의료급여

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의료급여제도

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다.

의료급여 지급범위

  • 1종 수급권자
    • 국민기초생활보장수급권자, 근로무능력 가구, 중증질환자(암환자, 중증화상환자만 해당) 및 희귀·중증난치질환자(결핵질환자 포함)로서 산정특례 등록자, 시설수급자
    • 행려환자
    • 타법적용자, 이재민, 의상자 및 의사자 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인
    • * 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한 이탈주민의 경우 소득재산 기준이 있음
  • 2종 수급권자
    • 국민기초생활보장수급권자 중 1종 수급 대상이아닌 자

수급권자 본인이 부담해야 하는 금액 : 의료급여 적용대상 항목에 대한 의료비 중

수급권자 본인이 부담해야 하는 금액을 구분, 1차(의원), 2차(병원,종합 병원), 3차(상급종합 병원), 약국* , PET 등으로 나눈 표.
구분 1차(의원) 2차
(병원,종합 병원)
3차
(상급종합 병원)
약국* PET 등
1종 입원 없음 없음 없음 - 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% - 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

* 단, 보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관을 이용하는 경우 약국 본인부담은 약국 비용 총액의 3%에 해당하는 금액(정률제 부담)

* 급여가 아닌 비급여, 선별급여 청구분은 본인이 부담

본인부담금 지원 제도

건강생활유지비 지원 : 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용 일부를 지원해 주는 제도입니다.

  • 지원대상이 궁금합니다
    • 건강생활유지비 지원대상은 1종 수급권자입니다. 다만, 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활 유지비 지원에서 제외됩니다.

      Tip 본인부담 면제자 : 18세 미만자, 등록 희귀난치성질환자 또는 등록 중증질환자, 임산부, 행려환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자, 노숙인 등

  • 지원금액은 얼마인가요?
    • 1인당 매월 6천원이 지원되며, 수급권자별로 건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금됩니다. 수급권자의 외래 진료 시 본인부담금은 건강생활유지비 잔액으로 납부됩니다. (건강생활 유지비 선(先) 차감 의무)
  • 잔액 지급 방식이 궁금합니다
    • 건강생활유지비 잔액은 다음 연도에 수급권자의 계좌에 입금됩니다.
      단, 월 초일부터 말일까지 지속 입원한 기간이 있는 수급자(장기 입원자)는 해당 기간 분(매 1개월당 6,000원)을 지급 제외하여 환급합니다.
  • 건강생활유지비 지급이 중지되는 경우도 있나요?
    • 의료급여수급권 상실, 종별변경(1종→2종), 1종 수급권자 중 본인부담면제자로 된 경우 건강생활유지비가 지급되지 않습니다.

본인부담금 보상금

  • 1종 수급자는 매 30일간 본인부담액이 2만원을 초과한 경우, 2종 수급자는 매 30일간 20만원을 초과한 경우에 초과금액의 50%를 보상하는 제도입니다.

    Tip 진료기간이 30일 미만이라 하더라도 본인부담액이 1종 수급권자는 2만원, 2종 수급권자는 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상

본인부담금 상한제

  • 1종 수급자는 매 30일간 본인부담액이 5만원을 초과한 경우, 2종 수급자는 연간 80만원을 초과한 경우에 초과금액 전액을 환급하여 주는 제도입니다.
    다만, 2종 수급자가 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우 본인부담액이 연간 120만원 초과 시 초과 금액 전액을 환급합니다.

    Tip 본인부담 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 상한 기준액을 초과한 경우 사후에 그 초과금액 전액을 지급

중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정특례 등록 제도

의료급여수급자 중 특정 질환을 가진 경우 전달체계, 본인부담 등에 있어 추가적인 혜택을 받으실 수 있습니다.

  • 지원대상이 궁금합니다
    • 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증 화상환자, 중증외상환자), 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자가 지원 대상입니다.

      Tip 뇌혈관·심장질환자, 중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원

현금급여 지원 제도

요양비 : 수급권자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 아래 표의 항목에 대하여 그 의료급여에 상당하는 금액을 수급권자에게 요양비로 지급하는 제도입니다.

요양비를 구분, 지원내용으로 나눈 표.
구분 지원내용
질병·부상·출산 요양비
  • 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여 기관이 없는 사유로 인하여 질병·부상·출산(사산의 경우로서 임신 16주 이상인 경우를 포함)에 대하여 요양을 받은 경우
  • 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우 : 자녀당 250,000원
자동복막투석 복막관류액
또는 소모성 재료비
  • 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 자동복막 투석 시 사용되는 복막관류액 또는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구입·사용한 경우
  • 자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백 및 카테터 말단 폐색기) : 1일 10,420원
당뇨병소모성 재료비
  • 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 당뇨 소모성 재료(혈당측정검사지, 채혈침, 인슐린주사기, 인슐린주사바늘, 인슐린펌프용 주사기, 인슐린펌프용 주사바늘, 연속혈당측정용 전극)를 의료기기 판매업소에서 구입·사용한 경우
  • 제1형 당뇨(1일 2,500원)
  • 제2형 당뇨(1일 900원~2,500원)
  • 연속혈당측정용 전극(1일 10,000원)
  • * 기준 금액 : 제품별 사용가능일수 × 일당 기준금액
당뇨병 관리기기
  • 제1형 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 당뇨 관리기기를 의료기기 판매업소에서 구입·사용한 경우
  • 연속혈당측정기(210,000원/3개월)
  • 인슐린자동주입기(1,700,000원/개)
자가도뇨 소모성 재료비
  • 신경인성 방광 환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료(간헐적 도뇨 카테터)를 의료급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입·사용한 경우
  • 1일 9,000원(1일 최대 6개 이내의 범위)
산소치료 요양비
  • 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 의하여 건강보험공단에 등록된 업소에서 산소치료를 받은 경우
  • 가정용 산소발생기 : 월 120,000원
  • 휴대용 산소발생기 : 월 200,000원
인공호흡기 치료요양비
  • 인공호흡기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기를 대여받거나 소모품을 구입한 경우
  • 인공호흡기 대여료
    • 혼합형(월 535,000원)
    • 압력형·볼륨형(월 356,000원)
기침유발기 요양비
  • 인공호흡기를 사용하는 사람 중 기침유발기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 기침유발기를 대여받는 경우
  • 월 160,000원
양압기요양비
  • 양압기가 필요한 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 양압기를 대여받는 경우

    * 직전 처방기간 동안 하루 평균 기기사용 시간이 2시간 이상인 경우에 해당하는 자에 한정하여 지원

  • 양압기 대여료
    • 지속형(월 76,000원)
    • 자동형(월 89,000원)
    • 이중형(월 126,000원)
    • 마스크(연 95,000원)

장애인 보조기기 : 의료급여수급자 중 등록 장애인을 대상으로 전동휠체어 등 88개 품목의 보조기기를 지원하는 제도입니다.

  • 지원대상은 누구인가요?
    • 의료급여수급자 중 등록 장애인이 대상입니다.
  • 지원품목은 무엇인가요?
    • 의지·보조기, 보청기, 맞춤형 교정용 신발, 전동휠체어, 전동스쿠터, 수동휠체어 등이 해당됩니다.
  • 공통기준은 무엇인가요?
    • 등록된 장애와 다른 유형의 보조기기를 청구한 경우 원칙적으로 지급하지 않으며, 중복장애 등록자는 해당 용도의 보조기기 지급이 가능합니다.
    • 재료의 재질, 형태, 기능 및 종류를 불문하고 동일 보조기기 유형별로 1인당 내구연한의 기간 내에 1회만 인정됩니다.
    • 보조기기에 대한 유형별 기준액, 고시금액 및 실구입 금액 중 가장 낮은 금액에 해당하는 금액을 지급하며 기준금액을 초과하는 금액은 수급자가 전액 부담해야 합니다.
  • 지원 절차는 어떻게 되나요?
    1. 1

      보조기기 처방

    2. 2

      급여신청

    3. 3

      적격판단

    4. 4

      구입/검수

    5. 5

      지급청구/지급

치아 관련 지원 제도

노인틀니 : 어르신의 저작기능 향상을 위해 완전틀니와 부분틀니를 의료급여 적용합니다.

  • 누가, 어떻게 지원을 받을 수 있나요?
    • 만 65세 이상 의료급여수급권자가 대상이며, 신청방법은
      ① 치과 병·의원에서 발급받은 틀니 등록신청서를 관할 시·군·구청 또는 읍·면·동에 방문하여 제출·등록하거나
      ② 치과 병·의원에서 국민건강보험공단에 전산 등록(산정특례 대상자와 동일)·승인 후 틀니를 시술받습니다.
  • 어떤 지원을 받을 수 있나요?
    • 급여대상은 레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니와 클라스프 부분틀니이며, 7년에 1회 지원됩니다. 사전 임시틀니와 사후 유지관리도 지원되며, 틀니 최종 장착 후 3개월 이내 6회는 무상 수리 가능합니다.
  • 본인이 부담하는 비용은 얼마인가요?
    • 틀니의 본인부담은 입원·외래 구분 없이 1종 수급권자는 5%, 2종 수급권자는 15%를 부담합니다.

치과임플란트 : 어르신의 저작기능 향상을 위해 치과임플란트를 의료급여 적용합니다.

  • 누가, 어떻게 지원을 받을 수 있나요?
    • 만 65세 이상 부분 무치악 수급자가 대상이며, 신청방법은 ① 치과 병·의원에서 발급받은 치과 임플란트 등록신청서를 관할 시·군·구 또는 읍·면·동에 방문하여 제출·등록하거나 ② 치과 병·의원에서 국민건강보험공단에 전산등록(산정특례 대상자와 동일)·승인 후 임플란트 시술을 받습니다.
  • 혜택 범위는 어떻게 되나요?
    • 대상자가 비귀금속도재관(PFM 크라운)으로 시술하신 경우 1인당 평생 2개, 부분틀니와 중복하여 혜택이 가능합니다.
  • 본인이 부담하는 비용은 얼마인가요?
    • 임플란트의 본인부담은 입원·외래 구분 없이 1종 수급권자는 10%, 2종 수급자권자는 20%를 부담합니다.

유의사항

의료급여 상한일수

  • 수급자가 사용할 수 있는 의료급여일수는 질환별로 상한이 정해져 있습니다
    • 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일
    • 만성 고시질환 각 질환별 연간 380일
    • 기타질환은 모두 합산하여 연간 400일
  • 의료급여 일수는 어떻게 산정되나요?
    • 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 병·의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원일수, 투약일수, 투약 없이 외래로 의료급여를 받는 경우를 모두 합산하여 산정됩니다.

의료급여일수 연장승인 : 의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수를 초과하기 전에 시·군· 구에서 연장승인을 받아야 합니다.

  • 연장승인 횟수가 궁금합니다
    • 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환은 90일(1회)
    • 만성 고시질환은 75일(1회)
    • 그 외 기타질환은 90일(1회)+55일(1회)까지 가능합니다.
    • Tip 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환에 대해서는 연장승인
      신청서 제출 및 시·군·구 의료급여심의위원회 심의 생략 가능
  • 조건부연장승인 대상은 어떻게 되나요?
    • 급여일수와 질환별 연장가능 일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 사람은 의료급여를 받을 수 있는 의료급여기관의 선택 범위를 차기연도 말까지 제한하는 것을 조건으로 조건부 연장승인을 신청할 수 있습니다.
  • 상한일수 초과자가 연장승인을 신청하지 않으면어떻게 되나요?
    • 연간 급여일수를 초과하는 수급권자가 연장승인 신청 대상자임에도 신청하지 않을 시에는 독촉기간 만료일로부터 신청서 제출 시까지 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 중 급여비용에 대하여 건강보험 수준의 본인 부담률(입원 20%, 외래·약국 30%)을 부담해야 합니다.
    • 연장승인 신청서를 제출했으나, 시·군·구 의료급여 심의위원회의 심의 결과, 연장 불승인을 받은 경우에도 불승인 결정일로부터 3개월간 건강보험 수준의 본인 부담률(입원 20%, 외래·약국 30%)을 부담해야 합니다.

선택의료급여기관 제도 : 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해 발생 가능성이 높은 수급자(조건부 연장승인대상자)를 대상으로 수급자 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말까지 이용하도록 하는 제도입니다.

  • 선택의료급여기관 선정 기준이 궁금합니다
    • 제1차 의료급여기관(의원급)중 한 곳을 선정하는 것을 원칙으로 하되, 복합질환으로 6개월 이상 지속적 진료가 필요하다고 인정되는 경우에는 추가 선택병원 지정이 가능합니다.

      Tip 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서 또는 소견서 첨부 (심의 필요)

  • 선택의료급여기관 이용 방법이 궁금합니다
    • 선택의료급여기관 이용 시 1종 수급권자는 본인부담 없고, 2종 수급권자는 본인부담이 있습니다.
    • 선택의료급여기관 외의 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우에는 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아 이용하여야 합니다.
    • 보건소 등 보건기관에서 외래진료를 받는 경우와 동 보건기관의 처방으로 약국을 이용하는 경우 본인부담 없이 이용 가능합니다.
  • 선택의료급여기관 당연 지정 대상자가 선택의료급여기관을 지정 신청하지 않으면 어떻게 되나요?
    • 선택의료급여기관 당연 지정 대상자인 수급권자가 선택의료 급여기관 지정 신청하지 않을 시에는 독촉기간 만료일로부터 지정 신청서 제출 시까지 의료급여기관 및 약국에서 발생한 진료비 중 급여비용에 대하여 건강보험 수준의 본인 부담률(입원 20%, 외래·약국 30%)을 부담해야 합니다.

의료급여사례관리 사업

  • 의료급여사례관리란 무엇인가요?
    • 의료급여수급권자의 건강관리 능력 향상과 적정 의료이용을 위한 상담, 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담을 제공하는 제도입니다.
  • 의료급여사례관리 대상은 어떻게 되나요?
    • 신규 의료급여수급권자 및 기존 수급권자 중 장기 입원자, 과다의료이용자를 대상으로 합니다.
  • 사례관리는 어떻게 이루어지나요?
    • 시·도, 시·군·구에 배치되어 있는 의료급여관리사가 사례관리 대상자를 선정하여 방문, 전화, 서신, 자원연계를 통해 수급자의 건강과 삶의 질 향상을 위해 노력하고 있습니다.

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  • 최종수정 : 2021.04.26

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