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민원서식

배회가능 어르신 인식표 신청서

  • 작성자
    윤을지(건강증진과)
    작성일
    2021년 3월 9일(화) 13:36:25
    조회수
    125
  • 전화번호
    032-899-3675

어르신 실종예방을 위한 의복부착형 인식표 신청을 원하시는 분은

아래의 제출서류 안내에 따라 신청서와 동의서를 내려받아 작성하신 후

우편 또는 팩스로 접수해주시기 바랍니다.

 

▣ 신청대상자가 발급대상자, 가족, 후견인일 경우

  ○ 배회가능 어르신 인식표 신청서 1부

  ○ 발급대상자 및 가족 또는 후견인의 개인정보 조회 수집 및 이용 제공 동의서 각 1부

  ○ 보호자가 가족일 경우 : 가족 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등본 1부

      보호자가 후견인일 경우 : 후견등기사항증명서 1부

      보호자가 임의대리인일 경우 : 발급대상자 및 보호자의 서명이나 날인이 기재된 위임장 1부

 

우편접수 : 인천광역시 미추홀구 매소홀로 120 옹진군보건소 건강증진과 치매사업 담당자 (032)899-3150

                인천광역시 옹진군 백령면 백령로833번길 26-29 치매안심센터 (032)899-3670

 

팩스접수 : (032)899-3149

OPEN 공공누리 공공저작물 자유이용 허락 | 이용조건 : 출처표시

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  • 전화 : 032-899-3110
  • 최종수정 : 2022.06.28