배회가능 어르신 인식표 신청서
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- 작성자
- 윤을지(건강증진과)
- 작성일
- 2021년 3월 9일(화) 13:36:25
- 조회수
- 223
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- 전화번호
- 032-899-3675
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- 첨부파일
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배회가능_어르신_인식표_신청서.hwp (17KByte)
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개인정보_수집_및_이용,제공_동의서(대상자,_가족,_후견인_230321.pdf (133KByte)
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어르신 실종예방을 위한 의복부착형 인식표 신청을 원하시는 분은
아래의 제출서류 안내에 따라 신청서와 동의서를 내려받아 작성하신 후
우편 또는 팩스로 접수해주시기 바랍니다.
▣ 신청대상자가 발급대상자, 가족, 후견인일 경우
○ 배회가능 어르신 인식표 신청서 1부
○ 발급대상자 및 가족 또는 후견인의 개인정보 수집 및 이용 제공 동의서 각 1부
○ 보호자가 가족일 경우 : 가족 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등본 1부
보호자가 후견인일 경우 : 후견등기사항증명서 1부
보호자가 임의대리인일 경우 : 발급대상자 및 보호자의 서명이나 날인이 기재된 위임장 1부
우편접수 : 인천광역시 미추홀구 매소홀로 120 옹진군보건소 건강증진과 치매사업 담당자 (032)721-0520
인천광역시 옹진군 백령면 백령로833번길 26-29 치매안심센터 (032)899-3670
팩스접수 : (032)899-3149
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자료관리담당자
- 담당부서 : 보건행정과
- 담당팀 : 보건행정
- 전화 : 032-899-3110
- 최종수정 : 2023.04.25