콘텐츠 바로가기


민원 및 진료메뉴열기


  1. 민원 및 진료
  2. 민원서식

민원서식

치매조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의서

  • 작성자
    윤을지(건강증진과)
    작성일
    2019년 12월 10일(화) 18:27:04
    조회수
    49
  • 전화번호
    032-899-3670

치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급을 원하신다면,

첨부된 서식을 내려받아 작성하신 후

아래 증빙서류와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

 

▣ 대상자 본인 신청일 경우

  ○ 대상자 신분증 사본

 

▣ 대상자 가족 신청일 경우

  ○ 대상자 신분증 사본

  ○ 대리인 신분증 사본

  ○ 가족관계증명서 또는 대상자와의 가족관계가 드러나는 주민등록등본 1부(3개월 이내 발급)

 

☞ 보내실 곳

    인천광역시 미추홀구 매소홀로 120 옹진군보건소 치매사업 담당자 앞(우편번호 22193)

OPEN 공공누리 공공저작물 자유이용 허락 | 이용조건 : 출처표시

콘텐츠 내용에 만족하셨나요?

  • 민원서식 바로가기 QR코드
  • QR CODE 이미지를 스마트폰에 인식시키면 자동으로 이 페이지로 연결됩니다.

    이 QR CODE는 민원서식 페이지의 정보를 담고 있습니다.

자료관리담당자

  • 담당부서 :  
  • 담당팀 :  
  • 전화 :  
  • 최종수정 : 2018.05.09