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민원서식

치매치료관리비지원 신청서

  • 작성자
    윤을지(건강증진과)
    작성일
    2018년 10월 26일(금) 17:18:44
    조회수
    427
  • 전화번호
    032-899-3675

▣ 치매치료관리비지원사업 ▣

 

 

   ▶ 지원대상 : 치매치료제를 복용 중인 치매환자

 

  ▶ 지원내역 : 치매치료관리비 보험급여분 중 본인부담금

 

  ▶ 지원금액 : 월 3만원(연 36만원) 상한

 

  ▶ 지원방법 : 국민건강보험공단에서 등록계좌로 직접 지급

 

  ▶ 선정기준

     ① 연령기준 : 만 60세 이상

     ② 진단기준 : 상병코드 F00~F03, G30

     ③ 치료기준 : 치매치료제 성분이 포함된 약 복용

     ④ 소득기준 : 기준 중위소득 120% 이하

            ☞ 지원 승인 후 매 2년마다 소득기준 적합여부 재조사

 

  ▶ 신청방법 : 구비서류 제출

     ① 치매치료관리비지원 신청서 1부

     ② 개인정보 조회 수집 및 이용 제공 동의서 1부

         ☞ 건강보험 직장가입 피부양자일 경우 보험가입자지원대상자 동의서 필요(총 2부)

     ③ 상병코드가 기재된 약처방전 1부

     ④ 대상자 명의의 통장사본 1부

         ☞ 가족 명의일 경우 가족관계증명서 필요

 

   ☞ 보내실 곳 : 인천광역시 옹진군 백령면 백령로833번길 26-29 치매안심센터

                      (우편번호 23103 / 전화 899-3670)

                      인천광역시 미추홀구 매소홀로 120 옹진군보건소 치매관리사업 담당자 앞

                      (우편번호 22193 / 전화 899-3150)

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  • 최종수정 : 2018.05.09